Kalp İşlemleri

Bu sayfa neyi anlatıyor?

Bu sayfada anlatılan işlemler muayenehanemizde yapılmamaktadır. Anjiyografi, stent, kapak işlemleri, ablasyon, kalp pili ve ameliyatlar kateter laboratuvarı ve cerrahi donanım gerektirir; bu nedenle donanımlı hastanelerde uygulanır. Muayenehanede yürütülen üç iş vardır: işlemin gerekip gerekmediğinin değerlendirilmesi, uygun merkeze yönlendirme ve işlem sonrası takip.

İşlem kararı nasıl verilir?

Kalp işlemlerinde karar tek bir bulguya dayanmaz. Aynı damar darlığı bir hastada işlem gerektirirken başka bir hastada ilaç tedavisiyle izlenebilir. Kılavuzlar kararı beş başlıkta toplar.

Şikâyetin şiddeti ve tedaviye yanıtı. Göğüs ağrısı günlük hayatı kısıtlıyorsa ve uygun dozda ilaç tedavisine karşın sürüyorsa işlem gündeme gelir. Şikâyeti ilaçla geçen hastada acele edilmez.

Darlığın veya kapak yükünün derecesi. Koroner damarda darlığın yüzdesi tek başına yeterli değildir. Darlığın kalp kasına giden kanı gerçekten kısıtladığı gösterilmelidir. Kapak hastalığında ise ölçülen darlık derecesi, kapak alanı ve kalbin bu yüke verdiği yanıt birlikte değerlendirilir.

Kalp kasının durumu. Kasılma gücü düşmüş kalpte işlemin beklenen yararı da riski de değişir. Bu yüzden ekokardiyografi karar basamağının vazgeçilmez parçasıdır.

Eşlik eden hastalıklar ve işlem riski. Yaş, böbrek yetmezliği, şeker hastalığı, akciğer hastalığı ve önceki ameliyatlar riski yükseltir. Yüksek cerrahi riskte kateterle yapılan yöntemler öne çıkar.

Hastanın tercihi. İki yöntem de kabul edilebilir olduğunda iyileşme süresi, işlem riski ve sonrasındaki ilaç yükü konuşulur ve karar birlikte verilir.

Acil durumlar bu sıralamanın dışındadır. Kalp krizinde damarın açılması saatler içinde yapılması gereken bir işlemdir; tartışma değil hız gerektirir. Kararın planlanarak verildiği durumlar, şikâyetin süreğen olduğu hastalardır.

Koroner damar işlemleri

Koroner damarlar kalp kasını besleyen damarlardır. Damar sertliği bu damarların içinde plak oluşturur. Plak büyüdükçe kan akımı kısıtlanır ve eforla göğüs ağrısı başlar. Bu bölümdeki işlemler darlığın görüntülenmesi, ölçülmesi ve giderilmesiyle ilgilidir.

Koroner anjiyografi

Koroner anjiyografi, kalbi besleyen damarların içine boya verilerek röntgen altında görüntülenmesidir. İşlem çoğunlukla el bileğindeki atardamardan, bazı durumlarda kasıktan girilerek yapılır. Bilek yolu tercih edildiğinde kanama riski düşer ve hasta daha kısa sürede ayağa kalkar. İşlem sırasında hasta uyanıktır. Girişim yerine yüzeysel uyuşturma yapılır. Kateter damar ağzına yerleştirilir, boya verilir ve damarların haritası kayda alınır. İşlem genellikle yirmi ile kırk dakika sürer. Anjiyografi bir tedavi değil, tanı işlemidir: darlığın yerini, uzunluğunu ve yaygınlığını gösterir. Görüntüleme sonrasında darlık anlamlı bulunmazsa işlem orada biter ve tedavi ilaçla sürdürülür. Anlamlı darlık bulunduğunda aynı seansta stent takılabilir ya da karar kalp damar cerrahisiyle birlikte gözden geçirilmek üzere ertelenir. İşlemin başlıca riskleri girişim yerinde kanama ve morluk, boyaya karşı alerjik tepki ve böbrek işlevlerinde geçici bozulmadır. Böbrek yetmezliği olan hastalarda işlemden önce ve işlemin ardından sıvı desteği planlanır. Damar görüntüsünün atardamara girilmeden çıkarılabildiği durumlar ve bu yolun sınırları BT ile yapılan incelemenin sınırları sayfasında karşılaştırılmıştır.

Stent ile damar açma

Stent, daralmış damarın içine yerleştirilen metal örgü bir borudur. Önce darlık bölgesine balon gönderilip damar genişletilir, ardından stent açılarak damar duvarına oturtulur. Günümüzde kullanılan stentler ilaç kaplıdır: kaplamadaki ilaç, damar duvarının işleme verdiği aşırı iyileşme tepkisini baskılar ve stentin yeniden daralma olasılığını azaltır. İşlem anjiyografiyle aynı yoldan, aynı seansta yapılabilir. Stent takıldıktan sonra pıhtılaşmayı önleyen iki ilaç bir süre birlikte kullanılır. Bu sürenin uzunluğu stentin yerine, hastanın kanama riskine ve işlemin kalp krizi sırasında mı yoksa planlı mı yapıldığına göre belirlenir. Bu ilaçların hekim onayı olmadan kesilmesi stent içinde pıhtı oluşmasına yol açabilir ve bu tablo hayatı tehdit eder. Stent takılması damar hastalığını ortadan kaldırmaz: yalnızca o noktadaki darlığı giderir. Kolesterol, tansiyon, şeker ve sigara kontrol altına alınmazsa damar ağacının başka noktalarında yeni darlıklar gelişebilir.

FFR, IVUS ve OCT ile darlığın ölçülmesi

Anjiyografi görüntüsü darlığın ne kadar daralttığını gösterir; ancak o darlığın kalp kasına giden kanı gerçekten kısıtladığını her zaman kanıtlamaz. Ara derecedeki darlıklarda karar vermek için ek ölçümler kullanılır. FFR (fraksiyonel akım rezervi), darlığın önündeki ve arkasındaki basıncı karşılaştırarak darlığın işlevsel olarak anlamlı olup olmadığını ölçer. Ölçüm belirli bir eşiğin altındaysa stent gündeme gelir, üstündeyse ilaç tedavisi sürdürülür. IVUS (damar içi ultrason) ve OCT (optik koherens tomografi) damarın içini kesitler hâlinde gösterir: plağın yapısı, damarın gerçek çapı ve stentin duvara tam oturup oturmadığı bu yöntemlerle görülür. Bu ölçümler gereksiz stent takılmasını önler ve takılan stentin doğru boyutta olmasını sağlar. Her hastada kullanılmaları gerekmez. Darlığın anlamı tartışmalı olduğunda ve karmaşık girişimlerde tercih edilirler.

Bypass ameliyatı

Bypass ameliyatında daralmış damar açılmaz; darlığın ötesine yeni bir kan yolu kurulur. Köprü olarak çoğunlukla göğüs duvarının iç yüzündeki atardamar ve bacaktan alınan toplardamar kullanılır. Göğüs kemiğinin açıldığı klasik yöntemde kalp bir süre durdurulur ve dolaşım kalp-akciğer makinesiyle sürdürülür; kalbin çalışmaya devam ettiği teknikler de uygulanır. Ameliyat birkaç saat sürer, hastanede kalış süresi genellikle bir haftayı bulur ve tam iyileşme haftalar alır. Buna karşın bazı hasta gruplarında bypass, stente göre daha kalıcı sonuç verir. Kılavuzlar dört durumda cerrahiyi öne çıkarır: üç damarı tutan yaygın hastalık, ana damarın başlangıcındaki darlık, kalp kasının gücünün düştüğü tablolar, şeker hastalığıyla birlikte giden yaygın damar hastalığı. Ameliyat sonrasında göğüs kemiğinin kaynaması için birkaç hafta kollarla ağırlık kaldırılmaması istenir ve kardiyak rehabilitasyon programı önerilir.

Stent mi bypass mı kararı

İki yöntem birbirinin alternatifi değil, farklı hasta gruplarının çözümüdür. Karar verilirken damar hastalığının yaygınlığı bir puanlama ile değerlendirilir, kalp kasının gücü ölçülür ve eşlik eden hastalıklar hesaba katılır. Tek damarda sınırlı bir darlıkta stent açık farkla öne çıkar: girişim kısadır, iyileşme hızlıdır. Üç damarı tutan yaygın hastalıkta, özellikle şeker hastalığı varsa, cerrahinin uzun dönem sonuçları daha iyidir. Ana damarın başlangıcındaki darlıkta karar darlığın tam yerine göre değişir. Birçok merkezde bu karar kardiyoloji ile kalp damar cerrahisinin birlikte değerlendirdiği bir toplantıda verilir. İki yöntemin de uygun olduğu durumlarda tercih hastaya bırakılır; bu noktada iyileşme süresi, ameliyat riski ve işlem sonrası ilaç düzeni açıkça konuşulmalıdır. Kararı belirleyen ölçütler, iki yöntemin iyileşme süreleri ve işlem sonrası ilaç düzeni damar açma ile bypass seçimi sayfasında ayrıntılı karşılaştırılmıştır.

Kalp kapağı işlemleri

Kalp kapakları kanın tek yönde akmasını sağlar. Kapak ya daralır ve kanın geçişini zorlaştırır, ya da tam kapanmaz ve kan geri kaçar. Her iki durumda kalp fazladan çalışır. Zamanla boşluklar genişler ve kasılma gücü azalır. İşlem kararında en önemli soru, kapak yükünün kalpte kalıcı hasar bırakmaya başlayıp başlamadığıdır.

Kapak ameliyatı: onarım ve değiştirme

Cerrahi seçenek iki biçimde yürür. Onarımda hastanın kendi kapağı korunur; yetersiz kapanan kapağın halkası daraltılır veya yırtılmış bölüm dikilerek düzeltilir. Mitral kapak yetersizliğinde onarım, uygun hastada değiştirmeye göre tercih edilir: kendi kapağı korunan hastada kan sulandırıcı gereksinimi genellikle doğmaz. Değiştirmede kapak çıkarılıp yerine yapay kapak konur. Yapay kapaklar iki türdür. Metal kapaklar onlarca yıl dayanır ama ömür boyu kan sulandırıcı kullanımı gerektirir. Biyolojik kapaklar sürekli kan sulandırıcı gerektirmez; buna karşılık zamanla yıpranır ve yıllar sonra yeniden işlem gerekebilir. Seçim yaşa, kanama riskine, gebelik planına ve hastanın tercihine göre yapılır. Ameliyat açık cerrahidir; iyileşme haftalar alır, kontroller ekokardiyografiyle sürdürülür.

TAVİ: kateterle aort kapak değişimi

TAVİ, daralmış aort kapağının göğüs açılmadan, kateterle yerleştirilen bir kapakla değiştirilmesidir. Genellikle kasıktaki atardamardan girilir; yeni kapak katlanmış hâlde ilerletilir ve eski kapağın içinde açılarak yerine oturtulur. Göğüs kemiği açılmadığı için iyileşme belirgin biçimde kısadır: hastaneden çıkış birkaç gün içinde olur ve günlük hayata dönüş hızlanır. Yöntem başlangıçta yalnızca ameliyat riski yüksek hastalarda kullanılıyordu; biriken veriler sonrasında orta ve giderek daha düşük riskli hasta gruplarında da uygulanır hâle geldi. Karar yaşa, damar yapısının kateter için uygunluğuna, kapağın anatomisine ve eşlik eden hastalıklara göre verilir. TAVİ sonrasında iletim sisteminin etkilenmesi nedeniyle bir bölüm hastada kalp pili gerekebilir; bu olasılık işlem öncesinde anlatılır. Kontroller ekokardiyografiyle yürütülür. Bu yöntemin açık kapak ameliyatıyla ayrıntılı karşılaştırması TAVİ ile cerrahi arasındaki seçim sayfasındadır.

MitraClip ve TriClip

Mitral kapak tam kapanmıyor ve kan geri kaçıyorsa, kapağın iki yaprağı kateterle yerleştirilen bir klips ile orta noktadan birbirine yaklaştırılabilir. Böylece kaçak azalır. İşlem kasık toplardamarından girilerek yapılır. Göğüs açılmaz ve kalp durdurulmaz. Bu yöntem, ameliyat riski yüksek olan ve kalp yetmezliği tablosu ilaçla kontrol edilemeyen hastalarda öne çıkar. Benzer mantık triküspit kapak yetersizliğinde de uygulanır. Klips işlemi kapağı ameliyat kadar tam düzeltmez; amaç kaçağı yeterince azaltıp şikâyeti ve kalp yükünü hafifletmektir. Uygunluk, yutma ekosu dahil ayrıntılı görüntülemeyle belirlenir: yaprakların yapısı ve kaçağın kaynaklandığı nokta işlemin başarısını doğrudan etkiler.

Mitral balon valvüloplasti

Mitral kapak darlığının önemli bir bölümü çocukluk çağında geçirilen romatizmal ateşin kalıcı sonucudur. Uygun anatomide bu darlık, kasık toplardamarından ilerletilen bir balonun kapak içinde şişirilmesiyle açılabilir. İşlem göğüs açılmadan yapılır ve etkisi çoğu hastada hemen görülür: kapaktan geçen kan miktarı artar, nefes darlığı azalır. Uygunluk kararı ekokardiyografiyle verilir; kapakta yoğun kireçlenme, ileri derecede kaçak veya kulakçık içinde pıhtı bulunması işlemi engeller. Açılan kapak yıllar içinde yeniden daralabilir. Bu nedenle düzenli ekokardiyografi takibi gerekir. Uygun olmayan anatomide seçenek kapak ameliyatıdır.

ASD ve PFO kapatma

Kalbin iki kulakçığı arasındaki duvarda doğuştan açık kalan delikler iki başlıkta ele alınır. ASD, duvarda gerçek bir açıklıktır; büyüklüğüne göre sağ kalbe fazladan kan yüklenir, zamanla sağ boşluklar genişler ve akciğer damar basıncı yükselir. Anlamlı yük oluşturan ASD, kateterle yerleştirilen bir kapatma cihazıyla ya da cerrahi olarak kapatılır. PFO ise doğumdan sonra kapanması beklenen geçidin açık kalmasıdır ve toplumun önemli bir bölümünde bulunur; tek başına hastalık sayılmaz. PFO kapatma özellikle genç yaşta, başka nedeni bulunamayan felç geçirmiş hastalarda gündeme gelir ve karar kardiyoloji ile nörolojinin birlikte değerlendirmesiyle verilir. Her iki işlemde de kateter kasık toplardamarından ilerletilir; hastanede kalış kısadır.

Alkol septal ablasyon

Hipertrofik kardiyomiyopatide kalp kasının duvarı aşırı kalınlaşır ve bazı hastalarda bu kalınlaşma kanın kalpten çıkışını engeller. Şikâyet ilaç tedavisiyle kontrol edilemiyorsa kalınlaşmış bölümün küçültülmesi gerekir. Alkol septal ablasyonda, o bölümü besleyen küçük damara kateterle az miktarda alkol verilir. Hedeflenen kas dokusu kontrollü biçimde küçülür ve çıkıştaki engel azalır. İşlem göğüs açılmadan yapılır. Seçenek cerrahi olarak kalınlaşmış kasın çıkarılmasıdır; yaş, damar yapısının uygunluğu ve eşlik eden kapak sorunları seçimi belirler. İşlem sırasında iletim sistemi etkilenebileceği için bir bölüm hastada kalıcı kalp pili gerekir.

Ritim ve cihaz işlemleri

Kalbin kendi elektrik sistemi vardır. Bu sistem çok hızlı, çok yavaş veya düzensiz çalıştığında çarpıntı, baş dönmesi ve bayılma ortaya çıkar. İşlemler iki amaca hizmet eder: hızlı ritimlerin kaynağını ortadan kaldırmak ve yavaş ritimlerde ya da ani ölüm riskinde cihazla destek sağlamak.

Elektrofizyolojik çalışma (EPS)

EPS, kalbin elektrik haritasının kateterle çıkarılmasıdır. Kasık toplardamarından ilerletilen ince kateterler kalp boşluklarına yerleştirilir, elektriksel etkinlik noktadan noktaya kaydedilir ve kontrollü uyarılarla ritim bozukluğu tetiklenmeye çalışılır. Amaç, çarpıntının hangi mekanizmayla ve nereden kaynaklandığını kesin olarak belirlemektir. Yüzey EKG'si ve holter bu bilgiyi her zaman veremez; özellikle ataklar hâlinde gelen ve yakalanamayan çarpıntılarda EPS tanıyı netleştirir. Çalışma sıklıkla ablasyonla aynı seansta yapılır: kaynak bulunduğunda aynı kateterle ortadan kaldırılır. İşlem sırasında hasta uyanıktır ya da hafif sakinleştirici altındadır; süresi ritim bozukluğunun karmaşıklığına göre değişir.

Kateter ablasyonu

Ablasyon, ritim bozukluğuna yol açan odağın veya anormal elektrik yolunun kontrollü biçimde etkisizleştirilmesidir. Kateterin ucundan verilen radyofrekans enerjisiyle ısı uygulanır ya da kriyo teknikle doku dondurulur. Hedef alan milimetrik olarak belirlenir. Komşu dokuların korunması işlemin en önemli ayrıntısıdır. Ablasyon özellikle ek elektrik yolu bulunan çarpıntılarda ve düğüm kaynaklı hızlı ritimlerde yüksek başarı sağlar; bu gruplarda tek işlemle kalıcı sonuç alınması sık görülür. İşlem, ilaç tedavisine göre farklı bir yaklaşımdır: ilaç ritmi baskılar, ablasyon kaynağı ortadan kaldırmayı hedefler. Buna karşın her ritim bozukluğu ablasyona uygun değildir; odağın yerine ve hastanın diğer hastalıklarına göre ilaç tedavisi tercih edilebilir. Riskler girişim yerinde kanama, nadiren kalp zarında sıvı toplanması ve iletim sisteminin etkilenmesidir. İki yolun başarı beklentisi ve yinelenme olasılığı ilaçla mı işlemle mi sayfasında karşılaştırılmıştır.

Atriyal fibrilasyon ablasyonu

Atriyal fibrilasyonda kulakçıklar düzensiz ve çok hızlı çalışır. Bu ritim, akciğer toplardamarlarının sol kulakçığa açıldığı bölgeden çıkan uyarılarla başlar; ablasyonda bu bölge çevresi elektriksel olarak yalıtılır. İşlem radyofrekans enerjisiyle nokta nokta ya da kriyo balonla bölge bölge yapılır; iki tekniğin uygulanma biçimi, süresi ve kendine özgü dikkat başlıkları sıcak ve soğuk ablasyon farkı sayfasında karşılaştırılmıştır. Ablasyon, şikâyeti ilaçla kontrol edilemeyen ve ritmin düzeltilmesinden yarar görmesi beklenen hastalarda öne çıkar; ritim bozukluğu ne kadar yeni ise başarı şansı o kadar yüksektir. İlk üç ay iyileşme dönemidir ve bu dönemde çarpıntı görülmesi başarısızlık anlamına gelmez. Bir bölüm hastada ikinci işlem gerekir. Ablasyon yapılmış olması kan sulandırıcı kullanımını kendiliğinden sona erdirmez: bu karar hastanın felç riski hesaplanarak ayrıca verilir.

Kardiyoversiyon

Kardiyoversiyon, bozulmuş ritmin tek seferde normale döndürülmesidir. İki yolu vardır: damar yoluyla verilen ilaçla ya da kısa süreli uyku altında göğüs duvarından verilen kontrollü elektrik şokuyla. Elektrikle yapılan kardiyoversiyon dakikalar sürer ve hasta aynı gün taburcu edilir. İşlem özellikle yeni başlamış atriyal fibrilasyonda ve şikâyetin ağır olduğu durumlarda tercih edilir. Kritik ayrıntı zamanlamadır: ritim kırk saatten uzun süredir bozuksa veya süresi bilinmiyorsa, kulakçık içinde pıhtı oluşmuş olabilir. Bu durumda işlem öncesinde yeterli süre kan sulandırıcı kullanılır ya da yutma ekosuyla pıhtı olmadığı gösterilir. Aksi hâlde ritim düzelirken pıhtının yerinden ayrılması felce yol açabilir.

Kalp pili

Kalp pili, kalbin kendi uyarısı yetersiz kaldığında devreye giren küçük bir cihazdır. Köprücük kemiğinin altına açılan cepte yerleşir. Oradan damar yoluyla kalp boşluğuna ilerletilen ince teller kalbi uyarır. İşlem yüzeysel uyuşturma altında yapılır, bir ile iki saat sürer ve hastanede kalış genellikle bir gündür. Pil takılması, nabzın kalıcı olarak yavaşladığı ve buna bağlı baş dönmesi, halsizlik ya da bayılma görülen hastalarda gerekir. Pil kalbi sürekli çalıştırmaz. Yalnızca kendi ritmi belirlenen düzeyin altına düştüğünde uyarı verir. Cihazın pil ömrü yıllarla ölçülür ve süre dolduğunda yalnızca gövde değiştirilir, teller yerinde kalır. İlk haftalarda tellerin yerleşmesi için işlem tarafındaki kolun omuz üstüne kaldırılmaması istenir. Takip cihaz kontrolleriyle yürütülür.

ICD: şok verebilen cihaz

ICD, kalp pilinin görevlerini yapmakla birlikte hayatı tehdit eden hızlı ritimleri de tanıyıp durdurabilen bir cihazdır. Tehlikeli ritim algılandığında önce hızlı uyarılarla ritmi kırmayı dener, gerekirse iç şok verir. Cihaz, kalp kasının kasılma gücü belirgin biçimde düşmüş hastalarda ve daha önce hayatı tehdit eden ritim bozukluğu geçirmiş kişilerde ani ölümü önlemek amacıyla takılır. Yerleştirme işlemi kalp piline benzer. ICD taşıyan hastada iki başlık öne çıkar: cihazın gereksiz şok vermemesi için ayarların düzenli gözden geçirilmesi ve ilaç tedavisinin sürdürülmesi. Cihaz kalp yetmezliğinin tedavisi değildir; ilaç tedavisinin yanına eklenen bir güvenlik katmanıdır. Araç kullanımı ve meslek koşulları cihazın verdiği şok öyküsüne göre ayrıca değerlendirilir.

CRT: kalp yetmezliği pili

Kalp yetmezliğinin bir bölümünde sol karıncığın duvarları eş zamanlı kasılmaz; elektriksel gecikme kasılmayı bozar ve kalbin verimi düşer. CRT, iki karıncığı birlikte uyararak bu eş zamanlılığı yeniden kurar. Cihaz, ilaç tedavisi en uygun düzeyde olmasına karşın şikâyeti süren, kasılma gücü düşük ve EKG'de belirli bir iletim gecikmesi bulunan hastalarda gündeme gelir. Uygun hastada etkisi belirgindir: nefes darlığı azalır, egzersiz kapasitesi artar ve hastaneye yatış sıklığı düşer. Cihaz gerektiğinde şok verme özelliğiyle birlikte de takılabilir. CRT'nin yararı hasta seçimine sıkı biçimde bağlıdır; bu nedenle karar ekokardiyografi ve EKG ölçümleriyle birlikte verilir ve sonrasında cihaz ayarları optimize edilir.

Loop recorder: kalıcı ritim kaydedici

Bayılma veya çarpıntı seyrek aralıklarla geliyorsa, yirmi dört saatlik holter kaydı olayı yakalayamaz. Loop recorder, deri altına yerleştirilen kibrit boyutunda bir kaydedicidir ve ritmi yıllar boyunca sürekli izler. Yerleştirme, göğüs ön duvarında yüzeysel uyuşturmayla yapılan dakikalar süren bir işlemdir. Cihaz, belirlenen ölçütlerin dışına çıkan ritimleri kendiliğinden kaydeder; hasta şikâyet anında da işaretleme yapabilir. Kayıtlar düzenli kontrollerde ya da uzaktan izlemeyle okunur. Cihazın amacı tedavi etmek değil, tanıyı kesinleştirmektir: bayılmanın ritim kaynaklı olup olmadığı yanıtlandığında kalp pili gerekip gerekmediğine karar verilir. Nedeni bulunamayan bayılmalarda ve felç sonrası gizli atriyal fibrilasyon araştırmasında kullanılır.

Sol atriyal apendiks kapatma

Atriyal fibrilasyonda pıhtı en sık sol kulakçığın apendiks denen çıkıntısında oluşur ve buradan ayrılan pıhtı felce yol açabilir. Bu risk normalde kan sulandırıcı ilaçla azaltılır. Kanama riski nedeniyle kan sulandırıcı kullanamayan ya da ilaç kullanırken ciddi kanama geçirmiş hastalarda, apendiksin girişi kateterle yerleştirilen bir cihazla kapatılabilir. İşlem kasık toplardamarından girilerek yapılır ve yutma ekosu eşliğinde yürütülür. Kapatma sonrasında cihazın yüzeyi kendi dokusuyla kaplanana kadar bir süre pıhtı önleyici tedavi sürdürülür; sonrasında ilaç azaltılabilir. Bu işlem kan sulandırıcıya bir alternatif olarak herkese önerilmez: karar, kanama riski ile felç riski karşılaştırılarak verilir.

Damar işlemleri

Damar sertliği yalnızca kalbi beslemez; beyne giden boyun damarlarını, karın içindeki ana damarı ve bacak damarlarını da tutar. Bu bölümdeki işlemler kalp dışındaki damarların darlıklarını ve genişlemelerini ilgilendirir.

Karotis stent

Boyun damarındaki darlık beyne giden kanı azaltır ve plaktan ayrılan parçalar felce yol açabilir. İleri derecede darlıkta, özellikle geçici görme kaybı veya geçici felç atağı yaşanmışsa, damarın açılması gündeme gelir. Kateterle yapılan yöntemde darlık bölgesine stent yerleştirilir ve işlem sırasında plak parçalarının beyne gitmesini önleyen koruyucu bir filtre kullanılır. Seçenek, damarın cerrahi olarak açılıp plağın çıkarılmasıdır. İki yöntem arasındaki tercih yaşa, darlığın anatomisine, boyun bölgesine daha önce ameliyat veya ışın tedavisi uygulanıp uygulanmadığına göre yapılır. İşlem sonrasında pıhtı önleyici tedavi ve kolesterol tedavisi sürdürülür; takip damar ultrasonuyla yürütülür.

Periferik anjiyoplasti

Bacak damarlarındaki darlık, yürürken baldırda kramp benzeri ağrıya yol açar; ağrı dinlenmekle geçer ve yürüme mesafesi zamanla kısalır. Tedavinin temeli düzenli yürüyüş programı, sigaranın bırakılması ve ilaç tedavisidir. Şikâyet bu tedaviye karşın günlük hayatı kısıtlıyorsa ya da dinlenme sırasında ağrı, iyileşmeyen yara veya doku kaybı gelişmişse damarın açılması gerekir. Periferik anjiyoplastide darlık balonla genişletilir, gerektiğinde stent yerleştirilir. İşlem kasıktan girilerek yapılır. Uzun ve yaygın tıkanıklıklarda cerrahi köprüleme daha kalıcı sonuç verebilir. İşlemden sonra damarın açık kalması, risk etkenlerinin kontrolüne ve yürüyüş programının sürdürülmesine bağlıdır.

EVAR ve TEVAR: anevrizma onarımı

Anevrizma, ana damarın duvarının zayıflayıp balonlaşmasıdır. Belirli bir çapı aştığında yarılma riski yükselir ve onarım gerekir. EVAR karın bölgesindeki ana damar anevrizmalarında, TEVAR göğüs bölgesindekilerde kullanılan kateter yöntemleridir: kasıktaki atardamardan ilerletilen kaplı bir stent anevrizmanın içine yerleştirilir ve kan akımı bu tüpün içine alınır. Böylece damar duvarına binen basınç azalır. Göğüs veya karın açılmadığı için iyileşme açık ameliyata göre kısadır. Buna karşın yöntem ömür boyu görüntüleme takibi gerektirir: stentin kenarından kaçak gelişip gelişmediği belirli aralıklarla kontrol edilir. Anatominin uygun olmadığı durumlarda açık cerrahi onarım yapılır. Takip aralıkları ve hangi görüntülemenin kullanılacağı işlemi yapan merkezle birlikte planlanır.

Bu işlemler nerede yapılır?

Yukarıdaki işlemlerin tamamı muayenehanemizde yapılmamaktadır. Kateterle yapılan işlemler anjiyografi cihazı ve steril kateter laboratuvarı gerektirir. Ameliyatlar kalp damar cerrahisi ekibi, ameliyathane ve yoğun bakım gerektirir. Bu nedenle işlemler bu donanıma sahip hastanelerde uygulanır.

Muayenehanenin sürecin içindeki yeri üç noktadadır. Karar öncesi değerlendirme: şikâyet, muayene, EKG ve ekokardiyografi bulgularıyla işlemin gerekli olup olmadığı değerlendirilir; elinizde rapor varsa ikinci görüş bu aşamada verilir. Yönlendirme: işlem gerekiyorsa aciliyet gözetilerek uygun merkeze yönlendirme yapılır; yapılmış tetkikler yönlendirmeyle birlikte iletilir, böylece aynı testler baştan tekrarlanmaz. İşlem sonrası takip: ilaç düzeninin sürdürülmesi, kontrol ekokardiyografisi, ritim ve kan tetkiki takibi muayenehanede yürütülür.

İşlemden sonra ne oluyor?

İşlem, tedavinin başlangıcıdır. Sonrasındaki dönem hem kazanılanın korunmasını hem de yeni sorunların erken yakalanmasını gerektirir.

İşleme gidene kadar yapılacak hazırlık ve işlemden sonraki ilk günler ayrı rehberlerde toplanmıştır: anjiyo öncesi hazırlık, anjiyo sonrası süreç ve stent takılan kişiler için stent sonrası yaşam.

Kardiyak rehabilitasyon

Kardiyak rehabilitasyon, kalp krizi, bypass ameliyatı, kapak işlemi veya kalp yetmezliği sonrasında yürütülen denetimli bir egzersiz ve eğitim programıdır. Program, kişinin egzersiz kapasitesi ölçülerek kendisine göre planlanır. Nabız ve tansiyon takibi altında kademeli olarak yükseltilir. Egzersizin yanında beslenme, sigaranın bırakılması, ilaç uyumu ve ruhsal durumun desteklenmesi programın parçasıdır. Düzenli katılımın egzersiz kapasitesini artırdığı, şikâyeti azalttığı ve yeniden hastaneye yatış sıklığını düşürdüğü gösterilmiştir. Program hastane bünyesindeki merkezlerde yürütülür; ev temelli programlarla sürdürülebilir. İşlem sonrası hastaların önemli bir bölümü bu programa yönlendirilmez; oysa kılavuzlar rehabilitasyonu ilaç tedavisiyle aynı önemde ele alır.

Kalp pili ve ICD kontrolü

Cihaz taşıyan her hastanın düzenli kontrolü gerekir. Kontrolde cihazın pil düzeyi, tellerin elektriksel değerleri, kaydedilen ritim olayları ve verilmiş uyarı veya şoklar okunur. Gerekiyorsa ayarlar hastanın ritmine göre yeniden düzenlenir. Kontrol aralığı cihazın türüne ve pil ömrüne göre belirlenir. Pil ömrünün sonuna yaklaşıldığında aralık kısaltılır. Birçok merkezde uzaktan izleme kullanılır ve olaylar hastanın gelmesini beklemeden görülür. Cihaz kontrolü, cihazın takıldığı veya bu donanımın bulunduğu merkezlerde yapılır. Cihazlı hastanın ilaç tedavisi, kalp yetmezliği takibi ve ekokardiyografi kontrolü muayenehanede sürdürülür; bu iki takip birbirinin yerine geçmez, birlikte yürür.

Yapay kapakta kan sulandırıcı takibi

Metal yapay kapak taşıyan hastalarda pıhtı oluşumunu önlemek için ömür boyu kan sulandırıcı kullanılır ve bu ilacın etkisi kan tetkikiyle ölçülerek dozu ayarlanır. Hedef aralık kapağın türüne ve yerine göre değişir. Ölçüm hedefin altında kalırsa kapakta pıhtı, üstüne çıkarsa kanama riski doğar; bu nedenle takip düzenli aralıklarla yapılır ve doz tek tek ayarlanır. Beslenme, yeni başlanan ilaçlar, antibiyotikler ve bitkisel ürünler ölçümü değiştirebilir. Biyolojik kapak taşıyan hastalarda sürekli kan sulandırıcı genellikle gerekmez; ancak kapağın yıllar içindeki yıpranması ekokardiyografiyle izlenir. Bu takip muayenehanede yürütülür.

Eko ve efor testiyle takip

İşlem sonrası takibin omurgası ekokardiyografidir. Stent sonrası kalp kasının kasılma gücü, kapak işlemi sonrası yeni kapağın çalışması ve kaçak olup olmadığı, ameliyat sonrası kalp boşluklarının ölçüleri ekokardiyografiyle izlenir. Şikâyetin yeniden başladığı durumlarda efor testi devreye girer: eforla ortaya çıkan bulgu, damarda yeni bir darlık gelişip gelişmediği konusunda yol gösterir. Ritim işlemi yapılmış hastalarda takip holterle sürdürülür. Takip aralığı işlemin türüne ve hastanın durumuna göre belirlenir. Genellikle ilk kontrol işlemden birkaç hafta sonra, sonraki kontroller yılda bir veya iki kez planlanır. Bu tetkiklerin hepsi muayenehanede yapılır.

İşlem sonrası hangi belirtide 112 aranır?

Aşağıdaki durumlarda randevu beklenmez; 112 aranır veya en yakın acil servise başvurulur:

• Baskı tarzında, yirmi dakikadan uzun süren göğüs ağrısı
• Dinlenirken başlayan ve geçmeyen nefes darlığı
• Bilinç kaybı, konuşma bozukluğu, yüzde veya kolda güç kaybı
• Girişim yerinde hızla büyüyen şişlik veya durdurulamayan kanama
• Kan sulandırıcı kullanırken kanlı kusma, siyah dışkı, durmayan burun kanaması
• ICD taşıyan hastada arka arkaya şok verilmesi
• Cihaz bölgesinde kızarıklık, akıntı ve ateş

Bu sayfa neye dayanıyor?

Sayfadaki işlem ölçütleri Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Avrupa Kalp Damar Cerrahisi Derneği (EACTS) ve Türk Kardiyoloji Derneği kılavuzlarına dayanır. Kullanılan kaynaklar sayfanın altında künyesiyle listelenmiştir. Kılavuzlar güncellendiğinde sayfa yeniden gözden geçirilir ve "son tıbbi inceleme" tarihi yenilenir. Sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; kişiye özel tanı ve tedavi kararı yerine geçmez.

Sık sorulan sorular