Koroner Arter Hastalığı

Koroner arter hastalığı nedir?

Kalp bir kas organıdır ve çalışmak için kendisine kan gelmesi gerekir. Bu kanı taşıyan damarlara koroner arter denir. Koroner arterler kalbin yüzeyinde ilerler ve kas dokusuna dallanır.

Yıllar içinde bu damarların iç duvarında plak birikir. Plak; kolesterol, iltihap hücreleri ve bağ dokusundan oluşur. Biriktikçe damarın iç çapı küçülür. Dinlenme sırasında akan kan yeterli olabilir; ancak efor sırasında kalbin gereksinimi arttığında akım yetmez. İşte bu dengesizlik göğüs ağrısı olarak hissedilir.

Tabloya halk arasında "damar tıkanıklığı" denir. Hekimlik dilinde daralmanın yarattığı ağrı anjina pektoris, sürecin tümü ise koroner arter hastalığı olarak adlandırılır.

Kararlı ve kararsız tablo

Hastalığın iki ayrı gidişi vardır ve aciliyetleri birbirinden tümüyle farklıdır.

Kararlı tablo. Ağrı belirli bir efor düzeyinde çıkar, dinlenmekle birkaç dakika içinde geçer. Aynı yürüyüş mesafesinde aynı ağrı yıllarca tekrarlar. Bu tablo planlı biçimde değerlendirilir.

Kararsız tablo. Ağrı dinlenirken de gelir, süresi uzar, giderek daha küçük eforlarla çıkar ya da ilk kez ortaya çıkar. Bu durumda plağın üzerinde yeni bir pıhtı oluşmuş olabilir. Bekleme yapılmaz; acil başvuru gerekir.

Bu ayrım hastanın kendi ağrısını tanımasıyla kolaylaşır. Ağrının "her zamanki gibi mi" olduğu sorusu hekimin ilk sorduğu sorulardan biridir.

Plak neden yarılır?

Damarı yüzde elli daraltan bir plak yıllarca sessiz kalabilir. Buna karşın daha az darlık yapan bir plak, üzerindeki ince örtü yarıldığında ani olaya yol açabilir. Yarılan yüzeyde pıhtı oluşur ve damar kısa sürede tıkanabilir.

Bu nedenle risk yalnızca darlık yüzdesine bakılarak ölçülmez. Plağın yapısı, iltihap düzeyi ve kolesterol değeri de hesaba katılır. Tedavinin plağı "sakinleştirmeyi" amaçlayan bölümü buradan doğar.

Neden gelişir?

Koroner arter hastalığı tek bir nedene bağlanamaz. Birden çok etkenin yıllar boyunca birlikte çalışmasıyla ortaya çıkar. Etkenlerin bir bölümü değiştirilebilir, bir bölümü değiştirilemez.

Değiştirilebilen etkenler

• Sigara. Damarın iç yüzeyini zedeler, pıhtılaşma eğilimini artırır ve plak oluşumunu hızlandırır. Bırakıldığında risk yıllar içinde belirgin biçimde geriler.
• Kolesterol yüksekliği. Özellikle düşük yoğunluklu kolesterolün yüksekliği plağın ana yapı taşını sağlar. Değerlerin anlamı ve kişiye göre değişen hedefler kan yağlarının yüksekliği sayfasında anlatılmıştır.
• Yüksek tansiyon. Damar duvarına binen sürekli yük, iç yüzeyde hasar oluşturur. Ayrıntılar Hipertansiyon sayfasında anlatılmıştır.
• Şeker hastalığı. Kan şekerinin yüksek seyretmesi hem büyük hem küçük damarları etkiler. Bu hastalarda ağrı belirtisi zayıf olabilir.
• Kilo fazlalığı. Bel çevresindeki yağlanma, kan yağları ve insülin direnci üzerinden etkir.
• Hareketsiz yaşam. Düzenli hareketin yokluğu, diğer etkenlerin tümünü kötüleştirir.
• Beslenme düzeni. Doymuş yağdan zengin, sebze ve lif bakımından yoksul beslenme plak birikimini hızlandırır.
• Uyku apnesi ve süregelen stres. Gece tekrarlayan solunum durmaları ve süregelen gerginlik, kan basıncı ve ritim üzerinden dolaylı etki yapar.

Değiştirilemeyen etkenler

• Yaş. Risk yaşla birlikte artar.
• Cinsiyet. Erkeklerde hastalık daha erken yaşta görülür. Kadınlarda menopozdan sonra risk hızla yakınlaşır.
• Kalıtım. Birinci derece yakınlarda erken yaşta kalp hastalığı bulunması riski artırır.
• Kalıtsal kolesterol yüksekliği. Ailede birden çok kişide çok yüksek kolesterol varsa kalıtsal bir bozukluk araştırılır.

Değiştirilemeyen etkenlerin varlığı umutsuzluk nedeni değildir. Tersine, bu kişilerde değiştirilebilen etkenlerin denetimi daha çok kazanç sağlar.

Erkeklerde erken bir uyarı daha vardır. Başka nedeni olmayan sertleşme sorunu, damar iç yüzeyindeki bozulmanın erken işareti olabilir. Bu bağlantı ve ilaç etkileşimi cinsel yaşamda dikkat edilecekler sayfasında anlatılmıştır.

Kadınlarda farklı seyredebilir

Kadınlarda hastalık daha sık atipik biçimde ortaya çıkar. Klasik göğüs baskısı yerine yorgunluk, nefes darlığı, mide bulantısı, sırt ve çene ağrısı öne çıkabilir. Bu nedenle tanı gecikebilir. Kadınlarda hastalığın neden farklı seyrettiği Kalp Sağlığı bölümünde ayrıca ele alınmıştır.

Ayrıca kadınlarda küçük damar hastalığı daha sıktır. Bu tabloda büyük damarlar açık görünür ama kalp kasına giden akım yine de yeterli olmaz. Yakınmanın ciddiye alınması, görüntüde belirgin darlık bulunmasa da gereklidir.

Belirtileri nelerdir?

En tipik belirti göğüs baskısıdır. Hastalar ağrıyı çoğunlukla "ağrı" diye tanımlamaz. Sık kullanılan sözcükler şunlardır: baskı, ağırlık, sıkışma, yanma, göğse oturmuş bir taş hissi.

Tipik yakınmanın özellikleri şunlardır:

• Göğsün orta bölümünde, geniş bir alanda duyulur
• Yürümek, merdiven çıkmak ve yük taşımakla başlar
• Soğuk havada ve tok karnına daha kolay çıkar
• Durunca birkaç dakika içinde geçer
• Sol kola, boyuna, çeneye, sırta ya da mide üstüne yayılabilir
• Terleme, bulantı ve nefes darlığı eşlik edebilir

Bazı hastalarda ağrı hiç olmaz. Onun yerine efor ile nefes darlığı, çabuk yorulma ya da olağan işleri yaparken ortaya çıkan halsizlik görülür. Bu tabloya sessiz seyir denir ve şeker hastalarında, ileri yaşta ve kadınlarda daha sıktır.

Kalp krizi düşündüren tablo

Ağrının yirmi dakikadan uzun sürmesi, dinlenmekle geçmemesi, şiddetli terleme, solukluk, bulantı, kusma ve ölüm korkusu eşlik etmesi kalp krizini düşündürür. Bu tablo hastane değerlendirmesi gerektirir ve bekleme yapılmaz. İlk dakikalarda yapılacaklar Kalp Krizi sayfasında ayrıntılı anlatılmıştır.

Hekime ne zaman başvurulmalı?

112'yi arayın ya da en yakın acil servise gidin:

• Göğüs ağrısı yirmi dakikadan uzun sürüyorsa
• Ağrı dinlenmekle geçmiyorsa
• Ağrıya şiddetli terleme, bulantı veya solukluk eşlik ediyorsa
• Ağrı ilk kez ortaya çıktıysa ve şiddetliyse
• Bilinen ağrınız giderek daha küçük eforlarla çıkmaya başladıysa
• Dinlenirken de nefes darlığı varsa
• Bayılma ya da bayılacak gibi olma varsa

Acil başvuruda beklemek zaman kaybettirir. Kalp krizinde kaybedilen her dakika kas dokusunun bir bölümünü geri dönüşsüz biçimde kaybettirir.

Randevu alarak başvurun:

• Efor ile gelen ve dinlenmekle geçen göğüs baskısı tarifliyorsanız
• Yürüme mesafeniz son aylarda kısaldıysa
• Merdiven çıkarken eskiden olmayan bir nefes darlığı başladıysa
• Ailenizde erken yaşta kalp hastalığı öyküsü varsa
• Sigara kullanıyorsanız ve risk değerlendirmesi istiyorsanız
• Kolesterol ya da kan basıncı yüksekliğiniz varsa
• Şeker hastalığınız varsa ve kalp değerlendirmesi yapılmadıysa

Görüşmeye gelirken ağrının hangi eforla çıktığını, ne kadar sürdüğünü ve neyle geçtiğini not alarak gelin. Bu üç bilgi, tanıda tetkiklerden önce gelir.

Tanı ve tedavi seçenekleri

Tanıda kullanılan tetkikler

Değerlendirme öykü ve muayene ile başlar. Ardından gereken tetkikler seçilir:

• EKG. Geçirilmiş bir olayın izini ve o andaki iskemi bulgularını gösterir. Ağrı yokken normal olabilir; bu hastalığı dışlamaz.
• Ekokardiyografi. Kalbin kasılma gücünü, duvar hareketlerini ve kapakları değerlendirir.
• Efor testi. Yük altında elektrokardiyografi değişikliği ve yakınma olup olmadığını gösterir. Yürüyebilen hastalarda ilk sırada düşünülür.
• Koroner BT anjiyografi. Damarları dıştan görüntüler. Risk düzeyi düşük ve orta olan hastalarda değerlidir; bu incelemenin hangi soruyu yanıtladığı ve nerede yetmediği sanal anjiyonun sınırları sayfasında karşılaştırılmıştır. Bu tetkik muayenehanede yapılmamaktadır; gerekli görülürse görüntüleme merkezine yönlendirme yapılır.
• Ritim holteri. Çarpıntı eşlik ediyorsa ya da ritim bozukluğu düşünülüyorsa planlanır.
• Tansiyon holteri. Kan basıncı denetiminin gerçekten sağlanıp sağlanmadığını gösterir.
• Kan tetkikleri. Kolesterol alt grupları, kan şekeri, böbrek işlevleri ve tiroit testleri istenir.
• Klasik anjiyografi. Damarların içine kateterle girilerek yapılır. Girişim kararı bu yöntemle verilir ve gerektiğinde aynı seansta stent takılır.

Tetkik sırası hastaya göre belirlenir. Amaç en çok tetkiki yapmak değil, karar için gereken bilgiyi en az yükle elde etmektir.

Yaşam düzeni

Yaşam düzeni değişiklikleri tedavinin temelidir ve ilaç kullanan hastada da sürdürülür.

• Sigaranın bırakılması. Hastalığın gidişini değiştiren tek başına en güçlü adımdır. Gerekirse bırakma desteği planlanır.
• Hareket. Haftanın çoğu günü yarım saatlik tempolu yürüyüş önerilir. Uygun yoğunluk efor testi sonucuna göre belirlenir.
• Beslenme. Sebze, meyve, baklagil, tam tahıl, zeytinyağı ve balığın öne çıktığı bir düzen önerilir. Doymuş yağ ve şekerli içecek azaltılır.
• Kilo denetimi. Bel çevresinin küçülmesi kan yağlarını ve kan şekerini birlikte düzeltir.
• Kan basıncı ve kan şekeri denetimi. Bu iki başlık hedefe getirilmeden plak ilerlemesi yavaşlatılamaz.
• Uyku ve stres. Yeterli uyku ve gerginliğin azaltılması yardımcıdır. Uyku apnesi varsa tedavisi planlanır.

İlaç tedavisi

İlaçların iki ayrı işi vardır. Bir bölümü yakınmayı azaltır, bir bölümü yeni olayı önler. İkinci grup yakınma olmasa da kullanılır.

Yakınmayı azaltan ilaçlar arasında beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitrat grubu ilaçlar bulunur. Bunlar kalbin işini hafifletir ya da damarı genişletir.

Yeni olayı önleyen ilaçlar arasında kan sulandırıcı tedavi ve kolesterol düşürücü tedavi yer alır. Kolesterol düşürücü ilaçlar yalnızca sayıyı indirmek için değil, plağı kararlı hale getirmek için kullanılır. Kan basıncı ve şeker ilaçları da bu gruba katkı verir.

İlaç seçimi eşlik eden hastalıklara göre yapılır. Yan etki gelişmesi tedaviyi bırakma nedeni değildir; grup ya da doz değiştirilerek sorun çoğunlukla çözülür.

Girişimsel tedaviler

Yakınma ilaçla denetlenemiyorsa ya da tetkikler geniş bir alanda kan azalması gösteriyorsa girişim gündeme gelir. İki ana yol vardır.

Stent. Daralan bölge balonla açılır ve içine metal bir ağ yerleştirilir. İşlem kateterle yapılır; göğüs açılmaz.

Bypass ameliyatı. Darlığın ilerisine başka bir damardan köprü kurulur. Birden çok damarda yaygın hastalık bulunan ve şeker hastalığı olan bazı hastalarda tercih edilir.

İşlemlerin nasıl yürüdüğü Kalp İşlemleri sayfasında anlatılmıştır. Hangi damar yapısında hangi yöntemin öne çıktığı, iyileşme süreleri ve işlem sonrası ilaç düzeni ise damar açma ile bypass arasındaki seçim sayfasında yan yana karşılaştırılmıştır. Girişim gerektiren hastalarda ilgili merkeze yönlendirme yapılır; işlem sonrası ilaç düzeni ve takip muayenehanede sürdürülür.

Takip düzeni

İzlemin bir amacı da kalp kasının gücünü korumaktır. Uzun süre yeterince beslenemeyen kas zamanla kasılma gücünü yitirebilir; bu tablonun çerçevesi kalp kasının zayıflaması sayfasında anlatılmıştır.

Tanı konan hastada ilk yıl daha sık, sonrasında yılda bir ya da iki kez kontrol planlanır. Kontrolde yakınma sorgulanır, kan basıncı ölçülür, elektrokardiyografi çekilir ve kan tetkikleri yenilenir. Kolesterol değerinin hedefte olup olmadığı her kontrolde gözden geçirilir.

Yakınmanızda değişiklik olursa kontrol tarihini beklemeniz gerekmez. Yürüme mesafenizin kısalması, daha küçük eforla ağrı çıkması ya da dinlenirken yakınma başlaması erken başvuru nedenidir.

Anjiyografi planlanan kişilerde hazırlık adımları işlem öncesi hazırlık adımları sayfasında, işlemden sonraki ilk günler anjiyografi sonrası iyileşme sayfasında anlatılmıştır. Stent takıldıysa ilaç düzeni ve takip stentli hastada uzun dönem takip sayfasında ayrıca ele alınmıştır.

Sık sorulan sorular